La macrosomie foetale désigne un bébé qui présente un poids plus élevé que la moyenne. Quels sont les risques d’un bébé macrosome ? Y-a-t-il des facteurs de risques concernant la macrosomie ? Le déclenchement est-il obligatoire ? On fait le tour. 

Qu’est-ce qu’un bébé macrosome ? 

Un bébé macrosome est le terme médical pour désigner un nouveau-né dont le poids à la naissance dépasse les 4 kilos. En France, ce phénomène touche environ 8,7 % des bébés (Enquête nationale périnatale 2021). Ce chiffre est en hausse par rapport à 2016 (5,3 %). 

Plus spécifiquement, un enfant dont le poids se situe au-dessus du 90e percentile pour son âge gestationnel est considéré comme macrosome. Cette condition est particulièrement préoccupante lorsqu’un bébé dépasse 4,5 kilos, car cela augmente les risques lors de l’accouchement.

Pourquoi parle-t-on de suspicion de macrosomie ? 

On parle de suspicion de macrosomie fœtale car ce n’est qu’une supposition. La confirmation définitive du poids du bébé ne peut être établie qu’après sa naissance, au moment de sa pesée. Bien que les formules de calcul du poids fœtal soient nombreuses, elles sont souvent imprécises, en particulier pour les bébés qui ne sont pas dans la moyenne. L’erreur d’estimation peut facilement atteindre 700 grammes. Ainsi, un poids foetal estimé à 4 kilos peut se situer, en réalité, entre 3,3 kg et 4,7 kg.

Cette difficulté à estimer le poids juste peut conduire à une suspicion erronée de macrosomie. Le risque est que cela entraîne, à tort, parfois des interventions médicales préventives mais invasives comme une césarienne ou un déclenchement. Pour cela, il est primordial de croiser au maximum les données afin d’avoir l’approche la plus prudente et raisonnée. 

« Je n’ai pas eu de diabète, mais j’ai accouché d’un ‘petit’ bout de 5 kg 060 et 56,5 cm par voie basse sans aucune complication ni pour moi (pas d’instrument, de péridurale, de déchirure, etc.) ni pour lui (pas de souci d’épaule, etc.). Alors qu’il était estimé à 3 kg 900. La question d’un déclenchement, césarienne ou autres n’a donc même pas eu lieu. Finalement, je remercie l’estimation faussée, car j’ai eu un très bel accouchement physiologique et je n’en suis pas du tout traumatisée.”

Quelles sont les principales causes de la macrosomie foetale ?  

Plusieurs facteurs contribuent à augmenter le risque de macrosomie foetale : 

• Diabète gestationnel : que le diabète soit préexistant ou gestationnel, c’est le facteur de risque le plus élevé dans la survenue de la macrosomie. La présence de taux élevés de glucose dans le sang de la mère peut entraîner une hyperglycémie chez le fœtus, stimulant ainsi une croissance excessive. Les enfants de mères diabétiques ont un risque accru d’avoir un poids élevé à la naissance. 

• Obésité maternelle : les futures mamans en surpoids avant la grossesse ont une probabilité plus élevée de donner naissance à un bébé macrosome. Ce risque s’accentue si l’obésité est couplée à une prise de poids excessive pendant la grossesse (plus de 16 kilos). Des études ont montré que le risque de macrosomie est multiplié par quatre dans ces cas.

• Âge maternel avancé : après 35 ans, le risque n’est pas l’âge en lui-même, mais plutôt à la probabilité accrue de développer un diabète gestationnel. De plus, la multiparité, c’est-à-dire le fait d’avoir déjà accouché contribue à augmenter le risque de macrosomie. 

• Antécédent de macrosomie foetale : c’est le facteur de risque de macrosomie le plus prédictif. Les mères ayant déjà donné naissance à un enfant macrosome présentent un risque (très) élevé que cela se reproduise pour les grossesses suivantes. 

• Terme dépassé : une grossesse qui dépasse le terme est plus susceptible de mener à un bébé de plus grand poids. C’est une conséquence mathématique puisque lors du dernier mois, un bébé prend entre 100 et 250 g par semaine. 

• Sexe du bébé : statistiquement, les garçons ont tendance à peser plus que les filles à la naissance. Ce facteur biologique contribue à une incidence légèrement plus élevée de macrosomie chez les garçons.

Ces dernières années, on observe une augmentation du nombre de bébés macrosomes : ils représentaient 5,3 % des naissances en 2016, contre 8,7 % en 2021 (chiffres français). Deux facteurs principaux expliquent cette tendance : d’une part, l’augmentation de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) chez les femmes enceintes et, d’autre part, l’âge moyen de la première grossesse qui tend à augmenter. Ces éléments combinés favorisent une plus grande prévalence du diabète, qu’il soit de type gestationnel ou non, ce qui, à son tour, augmente le risque de donner naissance à des bébés macrosomes.

Quels sont les risques associés à un bébé macrosome ? 

La macrosomie fœtale, définie par un poids de naissance élevé (supérieur à 4 ou 4,5 kilos selon les études), peut entraîner des risques pour la mère et pour le bébé. Cela explique la vigilance nécessaire à son suivi. 

Le principal risque lié à la macrosomie est la dystocie des épaules. Cette complication se produit lorsque les épaules du bébé se coincent après la sortie de la tête. Dans ce cas, il est fréquent d’avoir recours à des manœuvres obstétricales spécifiques comme l’utilisation de forceps ou encore la césarienne. 

Chez le bébé, la dystocie des épaules peut entraîner des fractures (clavicule, humérus) ou, plus rares, des lésions du plexus brachial (réseau de nerfs situé à la base du cou). Un bébé de plus de 4 kilos a 16 fois plus de risque de dystocie des épaules (source). 

Voici d’autres difficultés maternelles qui augmentent en cas de bébé macrosomes : 

• Les déchirures périnéales. En cas d’accouchement par voie basse, elles surviennent principalement au cours des manœuvres en cas de dystocie des épaules ou d’extraction instrumentale. Cependant, il a été démontré qu’en cas d’extraction instrumentale, pratiquer une épisiotomie ne permettait pas de prévenir les risques de déchirures plus importantes. Il est donc conseillé de laisser la déchirure se faire naturellement si besoin.
  
• L’hémorragie post-partum. Cela représente la principale cause de mortalité maternelle en France. Heureusement, l’utilisation préventive d’ocytocine synthétique, telle que recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS), contribue à diminuer de manière significative ce risque. Dans le cas d’un accouchement de gros bébé, une injection prophylactique d’ocytocine peut être administrée au moment où la tête du bébé est dégagée.

• Accouchement plus long.

• Rupture utérine. Si vous avez déjà subi une césarienne ou une intervention chirurgicale utérine majeure, la macrosomie fœtale augmente le risque de rupture utérine pendant le travail – une complication rare mais grave dans laquelle l’utérus se déchire le long de la ligne cicatricielle de la césarienne ou d’une autre intervention chirurgicale utérine.

Le bébé est également exposé à davantage de risques en cas de macrosomie : 

• Troubles métaboliques après la naissance (hypoglycémie, polyglobulie ou hypocalcémie).
  
• Risque d’asphyxie (très rare) en cas de dystocie des épaules et lors des manœuvres d’expulsion.
  
• Obésité infantile. Les recherches suggèrent que le risque d’obésité infantile augmente à mesure que le poids à la naissance est élevé.

Même si la macrosomie fœtale apporte certains risques durant la grossesse et l’accouchement, avec une bonne surveillance médicale et une prise en charge adaptée, ces risques peuvent être grandement minimisés. La majorité des bébés de grande taille naissent en bonne santé et sans complications, ni fœtales, ni maternelles.

« J’ai accouché d’un bébé de 4,8 kg sans péri. Mon petit garçon va très bien, pas de dystocie des épaules et une mini déchirure pour moi. Aujourd’hui, il est parfaitement dans les courbes (voire même un peu en dessous). « 

Quelles sont les recommandations lors de l’accouchement en cas de macrosomie ?

Si le bébé a un poids estimé inférieur à 4,5 kilos et que la mère ne souffre pas de diabète, il est conseillé de privilégier un accouchement par voie basse. À ce jour, aucune recherche n’a démontré que le déclenchement de l’accouchement réduisait les risques de complications. Sachant que les accouchements déclenchés sont souvent associés à un taux plus élevé d’interventions médicales, il semble préférable de laisser le travail débuter de manière spontanée.

Si votre médecin suggère une césarienne uniquement sur la base d’une suspicion de macrosomie fœtale, n’hésitez pas à demander un second avis. 

En cas de diabète, s’il est bien contrôlé et qu’il n’y a pas de signes de complications additionnelles, l’approche peut être similaire à celle d’une grossesse normale (poids du bébé estimé à moins de 5 kilos). En cas de choix de la voie basse, la gestion de l’accouchement s’inspire des protocoles pour un accouchement en siège, incluant une préparation attentive et la disponibilité des professionnels de santé nécessaires pour intervenir en cas de complications. Il est important de noter que, malgré une certaine augmentation du recours aux césariennes et aux extractions instrumentales due à la crainte de complications telles que la dystocie des épaules, la majorité des accouchements de bébés macrosomes se déroule sans complications.

Si le poids foetal est estimé à 5 kilos ou plus, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de programmer une césarienne (HAS, Indications de la césarienne programmée à terme, janvier 2012). En cas de diabète mal contrôlé, cette recommandation est également donnée. 

En cas de suspicion de macrosomie, la décision du mode d’accouchement est une démarche complexe qui prend en compte de multiples facteurs, y compris les antécédents médicaux de chacune. Quelle que soit la recommandation, il est important de savoir que vous avez toujours le droit de poser des questions et de demander des explications supplémentaires avant d’accepter une proposition médicale, surtout si vous avez des réserves ou des préoccupations. 

Comment prédit-on la macrosomie fœtale ?

Au cours de la grossesse, la prédiction d’un “gros bébé” repose sur plusieurs méthodes.

L’évaluation échographique comprend le diamètre bipariétal, le diamètre abdominal transverse et la longueur du fémur. Il est important de noter que ces mesures échographiques ne sont pas infaillibles et peuvent présenter jusqu’à 50% de faux positifs en cas de suspicion de macrosomie fœtale.

Lors de l’échographie du troisième trimestre, la mesure la plus sensible est celle de la circonférence abdominale (CA) lorsqu’elle dépasse le 90e percentile.

Enfin, un dernier indicateur potentiel de macrosomie est l’hydramnios, ou excès de liquide amniotique. Ce phénomène peut indiquer qu’un bébé est plus gros que la moyenne, car un plus grand bébé produit plus d’urine, ce qui peut augmenter la quantité de liquide amniotique.

Peut-on refuser un déclenchement pour macrosomie ? 

Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont explicites : le déclenchement pour seule raison de suspicion de macrosomie n’apporte aucun bénéfice ni pour la mère ni pour le bébé. Au contraire, il augmente le taux de césarienne sans réduire les risques associés à la macrosomie. 

Si la seule complication que vous présentez est une suspicion de bébé macrosome, alors le déclenchement pourra être discuté, voire refusé si les arguments ne semblent pas justifiés. Vous pouvez également demander à un autre professionnel de santé son diagnostic si cela vous rassure. 

Cependant, il est important de rappeler que le risque de macrosomie, combiné à une complication actuelle ou passée (diabète, utérus cicatriciel, obésité, antécédent de bébé macrosome, etc) peut nécessiter une prise en charge particulière dont le déclenchement peut faire partie afin de minimiser le risque de complications.