Dans quelles conditions un AVAC est-il possible ?

Par Armelle Fruchard | Mise à jour le 26 octobre 2023

Suite à un accouchement par césarienne, de nombreuses femmes se demandent s’il est possible d’accoucher par voie basse par la suite. La réponse est oui ! Cette configuration porte même un nom : AVAC (accouchement vaginal après césarienne). Quelle est la probabilité de succès ? Y a-t-il des dangers ? Voici tout ce que vous devez savoir sur l’AVAC.

Est-il possible d’accoucher naturellement après une césarienne ? 

Oui ! Si les circonstances qui ont mené à la première césarienne ne se représentent pas et en l’absence de contre-indications, chaque femme peut tout à fait envisager un essai de travail (EDT) pour un accouchement vaginal. 

On désigne cela par l’acronyme AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne). La majorité des études démontrent un succès d’environ 75 % (3 accouchements sur 4).

En considérant que le taux de césarienne en France est d’environ 20 % (21,6 % en 2021), envisager un AVAC lorsque les conditions le permettent ne semble pas présenter un risque de césarienne beaucoup plus important que lors d’un accouchement “normal” (= hors AVAC). 

Selon la HAS, lorsqu’il n’y a qu’un seul antécédent de césarienne, il est préférable d’envisager un accouchement par voie basse car il présente moins de risques qu’une césarienne programmée. 

Quels sont les facteurs qui augmentent les chances de réussite d’un AVAC ?

Avoir subi une césarienne ne vous condamne pas à vivre uniquement des césariennes. D’ailleurs, dans la plupart des cas, il est préférable de se préparer pour un accouchement par voie vaginale. Pour autant, après une césarienne, 25 % des accouchements entraînent une nouvelle césarienne. 

Voici les situations qui contribuent à augmenter votre taux de réussite d’un AVAC : 

  • Votre cicatrice de césarienne est transverse (horizontale) 
  • Le motif de la première césarienne n’est plus présent pour la grossesse suivante
  • Vous avez déjà accouché par voie vaginale
  • Votre travail se déclenche naturellement 

Dans tous les cas, la décision d’un AVAC sera réévaluée tout au long de votre grossesse par votre gynécologue ou votre sage-femme. Avoir accouché par césarienne fait partie de vos antécédents médicaux essentiels et cela entraîne une surveillance particulière.  

Quels sont les risques de l’AVAC ? 

Les principaux risques de l’AVAC proviennent de la cicatrice laissée par la césarienne sur l’utérus. La rupture utérine est le principal danger à surveiller. Elle se produit lorsque la cicatrice de la césarienne sur l’utérus se rompt. Cette complication peut être grave mais elle reste rare (1/200). 

De même, la rupture utérine est un risque présent lors de tout accouchement. Cependant, un utérus cicatriciel augmente la probabilité du risque en raison de la fragilité induite par la cicatrice. On considère que 0,5% des AVAC sont confrontés à cette complication, ce qui revient à dire que dans 99,5% des cas, cela ne se produit pas. 

En cas de rupture de l’utérus, une intervention par césarienne code rouge est nécessaire. C’est d’autant plus urgent si le placenta repose sur la cicatrice, car son décollement peut priver brusquement le bébé d’oxygène et causer une hémorragie importante pour la mère. 

Pour pallier ce risque accru, le monitoring continu est fortement recommandé pendant toute la durée du travail. Un tracé cardiaque anormal chez le bébé peut être le signe d’une rupture utérine. 

On sait que certains facteurs augmentant le risque de rupture utérine lors d’un AVAC :

  • Si l’intervalle entre les accouchements est inférieur à dix-huit mois (source)
  • Après plusieurs césariennes (augmentation modérée)
  • En cas de déclenchement artificiel (augmentation importante). Toute intervention médicale augmente le risque que la naissance soit perturbée. De plus, il a été démontré que l’utilisation de prostaglandines comme mode d’induction augmente le risque de rupture utérine. Si un déclenchement est nécessaire, la sonde de Foley est à privilégier. 
  • Si la tête du foetus n’est pas engagée dans le bassin au moment de l’accouchement (score de Bishop défavorable)
  • En cas de stagnation du travail. Une phase de latence trop longue augmenterait les risques.
  • Si la maman a une pathologie chronique (diabète, pré éclampsie, maladie rénale) 
  • En cas d’IMC supérieur à 30 (source : Haute Autorité de santé)
  • En cas d’accouchement après terme. 

La présence de l’un de ces facteurs n’indique pas qu’il est interdit de planifier un AVAC. Cela signifie que la probabilité d’une rupture utérine est légèrement plus élevée, tout en restant faible.

La mesure du segment inférieur utérin (MSI) est parfois pratiquée pour fournir  une information complémentaire sur la probabilité des chances de l’AVAC.  Cette pratique consiste à mesurer par échographie la taille de la cicatrice. Au-delà de 2mm, elle serait considérée comme rassurante. Toutefois, une étude récente (2022) portant sur plus de 2900 femmes n’a pas démontré que cette mesure soit significativement pertinente pour prédire la réussite d’un AVAC. Des recherches supplémentaires devront être menées pour déterminer la poursuite ou l’abandon de cet examen. 

Quels sont les facteurs prédictifs de la réussite d’un AVAC ? 

L’un des éléments les plus importants pour anticiper la réussite d’un AVAC est que la condition ayant entraîné une césarienne ne soit plus présente. 

Ensuite, les probabilités sont plus favorables pour celles ayant subi une césarienne en raison d’une présentation en siège ou d’une détresse fœtale, ainsi que pour les mères ayant précédemment accouché par voie vaginale. A contrario, si la césarienne a été pratiquée en raison d’un arrêt de progression à la dilatation complète, les perspectives de succès sont moins élevées mais pas vaines pour autant ! 

“Pour mon premier accouchement, j’ai eu une césarienne en urgence pour la à dilatation complète, due à une présentation par la face (qui n’avait pas été détectée pendant le travail). Pour mon 2ème bébé, j’avais très peur du déclenchement car il est arrivé à J+5. Heureusement, tout s’est naturellement mis en marche et j’ai accouché en un temps record de 2h30. J’ai donné naissance à un magnifique bébé de 3910g, qui est né en trois poussées sans la moindre complication.”

Enfin, certains éléments peuvent faciliter le déroulé de l’AVAC : 

  • Être bien entourée 
  • Changer de position et favoriser la mobilité 
  • Garder la vessie vide (uriner fréquemment)
  • Adopter la position debout ou accroupie durant la phase d’expulsion.

Quelles sont les contre-indications à un AVAC ?

Malheureusement, après une ou plusieurs césarienne(s), certaines situations rendent l’accouchement par voie vaginale compromis. Si vous êtes concernée par l’une d’elle, il est très probable qu’on vous déconseille un AVAC mais rien ne vous empêche, bien au contraire, d’en parler avec votre gynécologue ou votre sage-femme : 

  • cicatrice utérine en T inversé 
  • chirurgie utérine durant laquelle on a pénétré dans la cavité utérine
  • rupture utérine antérieure 
  • placenta praevia. 

Au dernier trimestre, une évaluation détermine la présence de contre-indications et vérifie si la femme répond aux critères d’admissibilité de l’AVAC. En présence de contre-indications, une césarienne est planifiée autour de la 39 semaines.

Quels sont les avantages de l’AVAC par rapport à la césarienne ?

La césarienne est loin d’être une opération de “confort”, pour la maman comme pour le bébé. Elle est malheureusement trop souvent banalisée. 

De plus, on a longtemps considéré qu’une femme ayant vécu une césarienne ne pourrait accoucher que par césarienne (ce qui explique le taux élevé de césariennes itératives). Aujourd’hui, les études ont montré qu’il était plus sécurisé d’accoucher par voie basse, même avec un utérus cicatriciel en l’absence d’autres facteurs de risque. 

Malgré ces nouvelles connaissances, certains établissements et gynécologues optent toujours pour une césarienne automatique en présence d’un utérus cicatriciel. Cette pratique, combinée à un manque d’information et de soutien, engendre des craintes, souvent infondées, mais réelles chez les futures mères.

Pourtant, en l’absence de risque connu, il y a 75 % de chances que votre AVAC se passe bien. Voici les différents avantages d’un accouchement par voie basse par rapport à une césarienne :

  • une perte de sang moins importante 
  • un peau à peau facilité après la naissance 
  • moins de risque d’infection post-opératoire 
  • une hospitalisation plus courte 
  • une meilleure récupération (plus rapide et moins douloureuse)
  • moins de risques respiratoires pour le bébé (car l’accouchement par voie basse aide l’expulsion d’une partie du liquide amniotique contenu dans les poumons)
  • un allaitement facilité (car les niveaux de prolactine et d’ocytocine, hormones clé de l’allaitement, sont plus élevées lors d’un accouchement par voie basse)
  • un meilleur vécu de l’accouchement.

Pour ces raisons et pour le risque de complications qui existe lors d’une césarienne, on recommande aujourd’hui aux femmes présentant un faible risque de rupture utérine de faire une tentative d’AVAC.

Peut-on avoir un AVAC en cas de déclenchement ?

De manière générale, les professionnels de santé sont prudents quant au déclenchement sur un utérus porteur d’une cicatrice, en raison de l’augmentation des risques de rupture utérine. Il est préférable d’initier le processus par une amniotomie (rupture de la poche des eaux).

Selon les données, le risque de rupture utérine varie selon la nature des contractions :

  • Travail spontané : entre 1,5 et 6 sur 1000
  • Induction par ocytocine : entre 5,4 et 7,7 sur 1000
  • Induction par prostaglandines : entre 7 et 24 sur 1000 (source)

Ainsi, en cas d’induction du travail, le risque de rupture utérine peut atteindre 1,5% (contre 0,5 % lors d’un travail spontané). Certaines hormones synthétiques utilisées pour le déclenchement, en particulier les prostaglandines, élèvent le risque (source). 

Si la rupture de la poche des eaux ne provoque pas de contractions, l’utilisation d’un ballonnet est l’option recommandée. Le déclenchement est une alternative à envisager s’il permet d’éviter une césarienne planifiée. Toutefois, il est important de noter que toute intervention médicale, nécessaire ou non, peut perturber le processus naturel de l’accouchement et augmenter les risques d’une césarienne. 

AVAC et péridurale : est-ce compatible ? 

Il est fréquent que les équipes médicales conseillent la péridurale en cas d’AVAC. Cela permet une prise en charge plus rapide en cas de complication car le cathéter est déjà en place. 

Cependant, rien ne vous oblige à recevoir la péridurale. Le cathéter peut être placé en prévention seulement. N’hésitez pas à en faire la demande auprès de l’équipe médicale et à en discuter en amont si vous avez le souhait d’essayer un accouchement physiologique

Lors d’un AVAC, la question de la péridurale est assez délicate car on a tendance à observer qu’elle provoque un ralentissement du travail. Face à cela, la réponse courante est d’administrer de l’ocytocine synthétique. Or, il est démontré que celle-ci augmente le risque de rupture utérine, et par conséquent, de césarienne.

Finalement, péridurale ou pas péridurale, les deux sont possibles. L’essentiel est que la décision vous appartienne et qu’elle soit prise de manière éclairée. 

“Après ma première césarienne, j’ai tout fait pour avoir un accouchement par voie basse sans péridurale. Le jour J, une fois dilatée à 9, le médecin présent ce jour-là a vu mon dossier, a pris peur et a très fortement insisté pour que je prenne la péridurale, même faiblement dosée. Une fois la péridurale posée, le travail s’est arrêté et j’ai dû subir une seconde césarienne. Je regrette beaucoup, j’étais tout près du but.“ 

Peut-on accoucher par voie basse après deux césariennes?

L’accouchement par voie basse après avoir subi deux césariennes, appelé AVA2C (Accouchement Vaginal Après 2 Césariennes), est un sujet de préoccupation pour de nombreuses femmes. Après deux césariennes, l’utérus est bi-cicatriciel. 

Un accouchement par voie vaginale est possible mais certains prérequis sont nécessaires. Les raisons ayant conduit aux césariennes précédentes sont nécessaires à appréhender, tout comme le type de cicatrice, une évaluation médicale complète et l’expérience de l’équipe médicale. 

Les recherches indiquent que le risque de rupture de l’utérus reste faible, même après deux césariennes. Il est estimé à 1,36 % (source). En comparaison, prévoir une nouvelle césarienne présente souvent des risques plus importants d’hémorragie ou de complications opératoires. 

Le taux de succès pour un accouchement par voie basse après deux césariennes est élevé, s’établissant à environ 70%.

Peu d’études se sont penchées sur l’AVAC après trois césariennes ou plus, mais une étude de 2009 n’a révélé aucune différence significative dans les taux de réussite ou de rupture utérine entre les femmes ayant subi trois césariennes et celles en ayant subi une ou deux.

Comment préparer son AVAC ?

L’anticipation d’un AVAC peut être source de stress, car cette naissance porte la crainte d’une nouvelle césarienne – même si cette dernière n’est en aucun cas un signe d’échec.  Ainsi, il est primordial d’être bien accompagné, par son partenaire, mais aussi par une équipe médicale confiante. Dans ce contexte, le soutien d’une doula peut s’avérer utile.

"Le vrai succès est de surmonter la peur d’échouer." - Paul Sweeney

S’entourer d’une équipe en laquelle vous avez confiance, et qui croit en vos chances de réussir votre AVAC, joue un rôle déterminant. Chaque gynécologue à sa propre approche pour gérer un AVAC, se basant, ou non, sur les recommandations du CNGOF et de la HAS. 

Rédiger un projet de naissance peut vous aider à poser vos souhaits pour ce nouvel accouchement. C’est aussi l’occasion de prendre conscience que l’accouchement peut comporter des imprévus, qu’il est nécessaire d’envisager.

Si votre décision d’entreprendre un AVAC découle d’une expérience traumatisante liée à votre césarienne, il est préférable de travailler sur ces émotions avant l’accouchement. La probabilité d’une autre césarienne demeure, et il serait risqué d’envisager un accouchement sans avoir travaillé sur ce vécu. Des thérapies comme l’EMDR peuvent être particulièrement bénéfiques. 

La décision concernant l’AVAC est profondément personnelle. Afin de vous guider dans cette décision et d’approfondir votre réflexion, voici quelques questions à considérer. Si votre sage-femme ou gynécologue n’est pas ouvert à la discussion, n’hésitez pas à vous tourner vers un autre professionnel de santé pour écouter vos doutes et vous apporter des réponses. 

Lorsque vous pensez à votre césarienne : 

  • Quels sont les aspects que vous avez aimé et inversement ? 
  • Avez-vous des questions qui restent sans réponse suite à l’opération ? 
  • Avez-vous une compréhension claire des raisons qui ont mené à cette césarienne ? 

Pour votre accouchement à venir : 

  • Quels sont vos souhaits ou attentes pour cet accouchement ?
  • Êtes-vous avertie des facteurs médicaux ou liés à votre grossesse actuelle qui pourraient influencer la sécurité d’un AVAC par rapport à une autre césarienne ? 
  • Quelle est la politique de l’établissement dans lequel vous comptez accoucher ? 
  • Avez-vous des personnes de confiance / proches avec qui discuter de ces questions ? 

1 Commentaire

  1. Fleury

    Cet article est super intéressant. J’ai subi 2 césariennes. La 1ère était une urgence et la 2ème était programmée. J’ai vécu la 1ère comme un soulagement après 48h de travail mais j’ai vraiment très mal vécu la 2ème. Beaucoup de stress préopératoire et le post partum a été très douloureux (hématome interne sur la cicatrice). Votre article m’encourage à me renseigner à fond auprès des équipes médicales sur la possibilité d’un AVAC2. Merci !!!!

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